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| MODELLO TEORICO-METODOLOGICO L’orientamento
teorico-metodologico della Scuola è di tipo Cognitivo-Comportamentale
Integrato specialistico per lo Sviluppo e l’Adolescenza. In maniera più specifica le radici e i riferimenti del nostro modello teorico-applicativo possono essere individuati nelle seguenti scuole di pensiero:
L’organismo si presenta alla nascita con un patrimonio di schemi innati di tipo riflesso e motorio che gli permettono di affinare i meccanismi percettivi e motori e di elaborare una primitiva conoscenza di sé e dell’ambiente attraverso la sua esplorazione. Le interazioni organismo-ambiente rafforzano e coordinano gli schemi innati pre-esistenti e attraverso precoci forme di apprendimento strutturano comportamenti elementari funzionali e finalizzati alla sopravvivenza e all’adattamento. Successivamente, l’acquisizione di configurazioni di stimoli con peculiari relazioni logico-causali e proprietà di elicitare specifici comportamenti e l’acquisizione di abilità sempre più complesse, organizzate in maniera sistematizzata e funzionale nella forma di repertorio comportamentale, avviene attraverso le leggi del condizionamento classico e del condizionamento operante e con i principi da essi derivati quali la associazione, generalizzazione, la discriminazione, l’estinzione, il rinforzo+, il rinforzo -, la punizione, le schedule di rinforzamento (vr, fr, etc.), la storia interazionale, le funzioni-stimolo, le funzioni-risposta, etc.. Va evidenziato che vi è una partecipazione attiva dell’individuo ai suddetti processi di apprendimento e il suo contributo è messo in risalto dall’utilizzo di un paradigma del tipo S-O-R dove l’organismo "O" assume un valore identificabile, di volta in volta, nelle caratteristiche del SNA, nei pensieri, nelle convinzioni o nello stato emotivo del soggetto (Kanfer, 1970; Lazarus, 1971). In tal modo,
l’organismo acquisisce, con un meccanismo di feed-back, un notevole
numero di comportamenti elementari che hanno un valore adattivo
e di sopravvivenza in situazioni abbastanza semplici e che col tempo
e in funzione delle ulteriori interazioni organismo-ambiente si
strutturano, a un livello superiore, in insiemi organizzati, interconnessi
e coordinati che si concretizzano in sequenze comportamentali e
azioni, generalmente, adattive e con senso compiuto in relazione
alla specifica situazione contingente. Inoltre, a questo stadio dello sviluppo vi è un aumento considerevole del numero e dei collegamenti dei comportamenti, azioni e sequenze comportamentali acquisite che determina l’emergere di un’organizzazione di insieme con proprietà nuove e con una relativa libertà dai fattori contingenti e spazio-temporali e l’instaurazione di meccanismi di controllo del tipo feed-foward. Una variabile fondamentale nel determinare quest’ultimo tipo di comportamenti è l’emersione di una struttura percettivo-cognitiva con un sua strutturazione interna (identità personale, autostima, self-efficacy, autorealizzazione, autocoscienza, struttura di significato dell’esperienza, scopi esistenziali etc.) che, soprattutto nelle fasi avanzate dello sviluppo evolutivo e nell’età adulta, avrà un peso sempre maggiore nella determinazione del comportamento. Il comportamento sarà sempre meno condizionato dalle contingenze ambientali e sarà guidato soprattutto, da un programma interno finalizzato al raggiungimento di scopi specifici, di mete e fini di carattere generale, di progetti di vita e di scopi esistenziali. In particolare sarà la struttura di significato personale dell’esperienza che con i suoi sistemi razionale o riflessivo, costituito da procedimenti riflessivi e di analisi dei problemi e dalle preferenze personali, e sistema primitivo o irrazionale, costituito da assunti taciti di significato acquisiti in tappe precoci dello sviluppo e, spesso, di natura rigida e disfunzionale, che avrà un peso fondamentale nella regolazione dei processi di pensiero, delle emozioni e del comportamento e le loro interrelazioni. Quindi, le strutture cognitive, una volta che si sono strutturate, concorrono, insieme alle specifiche caratteristiche dell’evento-stimolo e della storia di apprendimento, alla co-determinazione del comportamento agito. Il comportamento agito, a sua volta, determina degli effetti ambientali che se sono congruenti col sistema di convinzioni posseduto dal soggetto la rafforzano e aumentano, nel futuro, la sua probabilità di emissione mentre se sono incongruenti la indeboliscono. Quindi, risulta
evidente che i processi emotivo-cognitivi, i comportamenti e le
contingenze organismo-ambiente si influenzano reciprocamente e quindi
costituiscono un sistema a causalità circolare
per cui qualsiasi cambiamento in una parte di esso determina
analoghi cambiamenti in altre parti.
Gli interventi psicoterapeutici, le strategie e le metodologie fanno riferimento al suddetto modello di funzionamento psicologico e da esso ne mutuano e ne derivano le tecniche e i metodi di intervento. L’obiettivo fondamentale della psicoterapia cognitivo-comportamentale integrata è quello di determinare un equilibrio e un adattamento della persona nell’ambiente in cui vive e di promuoverne il benessere e svilupparne le potenzialità e la creatività. L’assunto fondamentale nella psicoterapia cognitivo-comportamentale è che per risolvere problematiche emozionali e psicopatologiche occorre determinare dei cambiamenti attraverso l’attivazione di nuovi processi di apprendimento e la riorganizzazione degli schemi e delle regole cognitive e la attribuzione di nuove relazioni di significato personale in relazione a se stessi, agli altri e al mondo. Il modello prevede una chiara distinzione delle diverse fasi del processo e in particolare per l’assessment e per la procedura di intervento. L’Assessment ha l’obiettivo di analizzare il repertorio comportamentale del soggetto, i comportamenti problematici e le relazioni contingenti con l’ambiente, lo stile cognitivo e dei modelli rappresentativi di sé e degli altri e l’indagine dei processi di attribuzione di significato e dei modelli interpretativi della realtà. Specificamente rileva:
In questo caso occorrerà effettuare un’analisi funzionale cognitiva attraverso l’analisi del dialogo interno (Meichenbaum 1976) e delle immagini (Singer 1974) e delle modalità di codifica dell’aruousal in termini di emozioni (Valins 1970) e di pensieri (Beck). Infine, bisogna evidenziare che i pensieri e le emozioni possono essere anche degli A o degli C se determinano o sono attivati da stati interni o da specifici comportamenti.
Molti studiosi e ricercatori comportamentismi e cognitivisti hanno applicato con successo le tecniche cognitive e di behavior modification, direttamente derivate dai principi del condizionamento classico, del condizionamento operante, del modeling e dai postulati della psicoterapia cognitiva, alla terapia dei problemi comportamentali ed emotivi dei bambini e degli adulti dimostrando un loro alto livello di efficacia/efficienza e di specificità. I primi terapeuti
ad orientamento comportamentale furono Wolpe, Lazarus, Mayers, Eysenck,
etc., per le problematiche e nevrosi degli adulti mentre Lovaas,
Foxx, Kozloff, Ferster,Ayllon, Baer,Metz, Peterson, Touchette, Salomon,
White, Zimmerman etc., si occuparono delle problematiche psicologiche
dello sviluppo e dell’adolescenza ampliando l’interesse della terapia
comportamentale ai problemi psicologici e cognitivi connessi con
la disabilità e la devianza. Beidel e Turner (1989,1991,1996, ) e Beidel e Turner e Cooley (1994) hanno messo a punto specifici trattamenti cognitivo-comportamentali per l’assessmente e la terapia della ansia e della fobia sociale dimostrando la sua specificità ed efficacia sia negli adulti che nei bambini. Diversi studi e ricerche sull’approccio cognitivo-comportamentale per il trattamento della rabbia/aggressività in persone con ritardo mentale hanno dimostrato una riduzione marcata dei comportamenti aggressivi (Benson et altri (1986), Murphy e Clare (1991),Rose (1996), Moore et altri (1997), Walzer e Cheseldine (1997), Lindsay et altre (1998), Rossiter et altri (1998), King et altri (1999), Howell et altri (2000), Rose et altri (2000). Fals-Stewart
et al. (1993), Lindsay et al. (1997), Hodgson et al. (1972) e Marks
et al. (1975) hanno effettuato ricerche sul disturbo ossessivo-compulsivo
nell'adulto e tutti hanno confrontato l'esposizione + la prevenzione
della risposta con il rilassamento muscolare progressivo, o da solo
o elaborato come training di gestione dell'ansia. Studiando il
disturbo d'ansia generalizzata negli adulti, Borkovec & Costello
(1993) hanno trovato che la terapia cognitivo-comportamentale era
significativamente superiore alla terapia non direttiva al post-test
e al follow-up di un anno. Peterson & Halstead (1998) hanno esaminato il risultato di una forma abbreviata di terapia cognitivo-comportamentale (sei sedute invece delle solite venti) somministrata in una terapia di gruppo. I pazienti erano 210 affidati ad un programma di gestione della depressione in ambulatori di ospedali militari. Sono stati applicati criteri minimi di esclusione. Si è osservata una riduzione significativa tra il pre-test e il post-test nel Beck Depression Inventory (BDI), indipendentemente dal livello iniziale di gravità della depressione. Persons et al. (1988, 1999) hanno pubblicato i risultati di due studi sulla terapia cognitivo-comportamentale per la depressione in campioni studiati nell'attività privata. Il trattamento è stato applicato in modo flessibile, e tenendo conto delle formulazioni individuali del caso, a clienti con una varietà di disturbi depressivi indipendentemente dalla comorbidità. Si è osservato un miglioramento significativo, e il risultato dei campioni con intenzione di trattamento (cioè includendo tutti i pazienti, sia che avessero completato il trattamento oppure no) era paragonabile a quello ottenuto negli studi di riferimento dell'efficacia. Comunque i pazienti privati ricevettero, in media, più sedute di quelli inseriti all'interno degli studi di efficacia. Telch et al. (1995) hanno paragonato gli effetti di dodici sedute di terapia cognitivo-comportamentale con un gruppo di controllo che ha ricevuto lo stesso trattamento in una fase successiva. Le misurazioni della qualità della vita riguardavano la valutazione del deterioramento globale nel lavoro, nelle attività sociali, nel tempo libero, e nella vita familiare. Al post-test, i pazienti trattati hanno mostrato un miglioramento più significativo di quello dei pazienti in lista d'attesa in entrambe le misurazioni di adattamento globale, come anche nelle misurazioni della maggior parte delle sottoscale. Weisz et al. (1995) nella loro meta-analisi delle ricerche sul risultato del trattamento di bambini ed adolescenti condotte tra il 1967 e il 1993 hanno concluso che i trattamenti comportamentali (la contrattazione comportamentale, il training per la gestione genitoriale, il modeling, la terapia cognitivo-comportamentale) erano più efficaci dei trattamenti non comportamentali (terapia orientata all'insight, counseling centrato sul cliente). Casey & Berman (1985) sono arrivati ad una conclusione simile nella loro precedente meta-analisi delle ricerche in psicoterapia infantile condotte tra il 1952 e il 1982. Anche la ricerca sui trattamenti dei disturbi d'ansia nei bambini e negli adolescenti dimostra specificità. Utilizzando un lavoro su un caso singolo controllato, Ollendick (1995) ha mostrato che una versione evolutiva della terapia cognitivo-comportamentale di Barlow & Craske (1994) per il disturbo di panico con agorafobia era efficace per gli adolescenti, mentre l'educazione e il sostegno da soli non lo erano. I risultati del trattamento erano presenti a sei mesi di follow-up. Anche nel campo della fobia è evidente una specificità (Ollendick & King, 1998, 2000). Per esempio, è stato dimostrato che il modeling partecipante (in cui il terapeuta modella, incoraggia, e assiste il bambino nell'avvicinamento allo stimolo fobico) è più efficace della terapia supportiva non direttiva, e anche di altre varianti delle terapie comportamentali e cognitive, compresa la desensibilizzazione sistematica e il modeling filmato. Inoltre l'uso del rinforzo (basato sui principi del modeling, del rinforzo positivo e dell'estinzione) è stato dimostrato più efficace delle abilità verbali di fronteggiamento [coping] e del modeling del terapeuta da soli. La specificità della efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale è evidente anche negli effetti della psicoterapia nella depressione di bambini e degli adolescenti. Per esempio, Stark et al. (1991) hanno paragonato la terapia cognitivo-comportamentale alla terapia supportiva non direttiva nel trattamento di bambini con alti livelli di sintomi depressivi al Children's Depression Inventory (CDI). Dopo la terapia e a un follow-up di sette mesi i bambini nel gruppo trattato con terapia cognitivo-comportamentale hanno riportato un minor numero di sintomi depressivi ad una intervista semistrutturata, e un minor numero di sintomi depressivi al CDI rispetto ai bambini sottoposti alla terapia supportiva non direttiva. Brent et al. (1997) hanno ottenuto risultati simili, mostrando che la terapia cognitivo- comportamentale era più efficace della terapia supportiva non direttiva in adolescenti con depressione maggiore. Inoltre, la terapia cognitivo-comportamentale era leggermente più efficace di un intervento familiare che utilizzava tecniche di terapia familiare funzionale. Wade et al. (1998) hanno studiato l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale di Barlow & Craske (1994) per i disturbo di panico con o senza agorafobia per 110 bambini in un Centro di Salute Mentale. I terapeuti erano membri dello staff addestrati a somministrare un protocollo standard di quindici sedute. Sono stati utilizzati criteri minimi di esclusione. I pazienti hanno mostrato differenze significative al pre-test e al post-test in tutte le principali misurazioni dei risultati, e in termini di effect size il miglioramento era paragonabile allo stesso programma di trattamento negli studi di efficacia. Usando un training
di gestione genitoriale e un training in abilità sociali
infantili (child social skills training), Tynan et al. (1999) hanno
trattato 55 bambini ricoverati consecutivamente in un ospedale affiliato
ad un ambulatorio di psichiatria infantile. I bambini, tra i 5 e
gli 11 anni, presentavano tutti problemi di oppositività,
e molti una comorbidità con altri disturbi tra cui il disturbo
da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). I terapeuti
erano stati formati nell'applicazione del trattamento manualizzato.
I cambiamenti pre-post sono stati ampi, significativi e paragonabili
agli studi di riferimento sull'efficacia.
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